Instrumentos de los procesos operativos

Algunos de los instrumentos más frecuentes que deben documentarse y reglamentarse debidamente son los siguientes:

• Hoja de enfermería:

es un documento legal que forma parte del expediente clínico, contiene los datos de identificación del paciente, diagnóstico médico, el registro de signos vitales, balance de líquidos, medicamentos prescritos y administrados, valoración de enfermería, plan de cuidados de las respuestas humanas y necesidades del paciente, en donde se establecen los diagnósticos de enfermería, resultados e intervenciones, se realizan las anotaciones de los cuidados y procedimientos y se concluye con el nombre y firma del profesional de enfermería.

• Planes de atención de enfermería:

es un término que se aplica en un sistema de intervenciones propias de enfermería para el cuidado de la salud del individuo familia y comunidad, implica el uso del método científico para la identificación de las necesidades.

• Hoja de registros clínicos y tratamientos.

conforman la evidencia escrita de los cuidados otorgados al paciente, son por excelencia un medio de comunicación y coordinación entre los profesionales de la salud, su realización correcta permite la continuidad de los cuidados y la seguridad del paciente. Objetivo: Construir y validar un instrumento para evaluar la calidad de los registros clínicos

• Hoja de balance de líquidos en 24 horas.

Es el control exacto de líquidos administrados y eliminados en ml por el paciente por las diferentes vías, y establecer un balance en un período no mayor de 24 horas.

• Censo diario de pacientes.

 el número de pacientes internados que están ocupando una cama en un hospital, en un momento dado. La hora de confección del Censo está especificada a la madia noche (24.00 hrs)

• Tarjetas de identificación de recién nacidos.

debe ser realizada por el personal sanitario responsable de la atención al nacimiento, tras la ligadura del cordón umbilical, antes de cualquier eventual separación madre-hijo y preferiblemente en presencia de ambos progenitores.

• Vales a la central de equipos.

es importante documentar el procedimiento para conocer las necesidades de consumo, mantenimiento y conservación. Por otra parte, los datos estadísticos permiten el cálculo con base en las necesidades reales.

• Solicitud de medicamentos.

Con formatos diversos nos sirve para calcular la dotación diaria, el consumo y su aprovechamiento. Documentar el procedimiento permite controlar y evitar los desperdicios.

• Hoja de cuidados intensivos.

abarcan cuidados especiales complejos, al evaluarlos se conoce la calidad de la atención. La documentación del proceso de enfermería se hace patente al demostrar la complejidad de la atención y la necesidad de promover el conocimiento, los programas de motivación y reconocimiento.